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La nostra equipe si riunirà per valutare il suo caso clinico, prendendo in esame anche eventuali analisi già in suo possesso che le chiediamo, se possibile, di allegare.
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La gamma di modalità di trattamento per i disturbi pigmentari è stata limitata, secondo Seemal Desai, MD, FAAD. “In effetti, la mancanza di scelta è stata orribile”, ha detto. Desai è un professore assistente clinico nel Dipartimento di Dermatologia presso l’Università del Texas Southwestern Medical Center di Dallas.
I prossimi 12-24 mesi potrebbero iniziare a risolvere questo problema. “Siamo veramente all’apice di alcuni cambiamenti rivoluzionari, in particolare con i risultati degli studi clinici sugli inibitori topici e orali della Janus chinasi [JAK]* ( vedi revisione in corso da parte dell’EMA riportata di seguito su questi medicinali ) che continuano ad evolversi come possibili trattamenti per la vitiligine e altre condizioni”, ha notato Desai durante la sua sessione sui disturbi pigmentari con la collega Janiene Luke, MD, FAAD, al quinto Annual Skin of Color (SOC) Society Media Day, tenutosi virtualmente il 9 novembre 2021.
I primi beneficiari di questa ondata di innovazione potrebbero essere i pazienti con vitiligineMalattia cronica della pelle, non congenita, caratterizzata dalla comparsa sulla cute, sui peli o sulle mucose, di chiazze non pigmentate, cioè zone dove manca del tutto la fisiologica colorazione dovuta alla melanina Leggi. Il National Clinical Trials registry ha riportato che 46 studi clinici relativi alla vitiligine erano in qualche fase di sviluppo al 30 novembre 2021. Sebbene i risultati degli studi sull’inibitore topico della JAK ruxolitinib (Opzelura; Incyte), che è stato approvato dalla FDA per il trattamento della dermatite atopicaMalattia cutanea pruriginosa, cronica ed infiammatoria, senza un collocazione particolare, il cui esordio coincide spesso con l’età pediatrica Leggi (AD) nel settembre 2021, e sugli inibitori orali della JAK stiano ricevendo la maggiore attenzione, i ricercatori stanno esaminando opzioni come la combinazione di analoghi della prostaglandina F2⍺ topica con laser frazionato CO2 ed eccimeri e l’associazione della vitamina D orale con la fototerapia, oltre ad esplorare nuovi approcci utilizzando terapie a luce rossa o UV.
La disponibilità di scelte più ampie apre la strada a una conversazione più proattiva con il paziente, ha detto Desai. “Chiedete al paziente quali sono i suoi obiettivi e poi discutete su come voi, come medico, potete aiutare a raggiungere questi obiettivi”, ha consigliato. “La persona vuole solo ottenere la ripigmentazione del suo viso? Alcuni pazienti sono consapevoli del modo in cui la gente guarda il loro viso, ma non sono davvero preoccupati per le aree del loro corpo che di solito sono coperte. Altri possono essere più infastiditi dalla vitiligine sulle mani o anche sulla zona genitale. Hai bisogno di queste informazioni per sviluppare un piano di trattamento efficace per quella persona”.
In un’intervista con Dermatology Times®, Desai ha anche raccomandato di condurre un esame completo del corpo e chiedere al paziente quante lesioni sono emerse nelle ultime 4-6 settimane. “Se c’è stato un aumento significativo o se la malattia sta coprendo l’1% della superficie corporea, a mio parere, questo significa che il paziente è instabile”, ha detto.
I pazienti con vitiligine che si diffonde rapidamente hanno bisogno di un’azione immediata. “Devono essere stabilizzati il più presto possibile in modo che il disturbo della pigmentazione non continui a diffondersi“, ha detto Desai. “In questo momento, gli steroidi sistemici sono quelli che uso di più. Più breve è il tempo di risposta, maggiore è la possibilità di ripigmentazione“. Potenzialmente, gli inibitori JAK* saranno un’altra opzione. Ho usato gli inibitori JAK in pazienti con malattia instabile, e hanno avuto un’ottima efficacia nello stabilizzare la loro vitiligine”.
*11 febbraio 2022 – Fonte AIFA: Il comitato di sicurezza dell’EMA (PRAC) ha avviato una revisione dei dati di sicurezza degli inibitori della Janus chinasi (JAK) utilizzati per il trattamento di diversi disturbi infiammatori cronici (artrite reumatoideMalattia infiammatoria cronica, sistemica (cioè colpisce tutto il corpo) ed invalidante, ritenuta di origine autoimmune, che colpisce prevalentemente le articolazioni simmetriche, ma anche tendini, sinovia (il liquido mucoso contenuto nelle articolazioni), muscoli, borse ed altri tessuti dell’organismo Leggi, artrite psoriasicaMalattia caratterizzata da un’infiammazione articolare cronica associata a psoriasi Leggi, artrite idiopatica giovanileMalattia reumatica caratterizzata da un’infiammazione cronica delle articolazioni, che si manifesta solitamente prima dei 16 anni, spondilite anchilosanteForma di artrite autoimmune e genetica, inserita nel gruppo delle Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche, colite ulcerosaMalattia infiammatoria cronica che colpisce l’intestino crasso, interessando dapprima il retto, per poi eventualmente estendersi a tutto il colon, con sintomi quali dolore addominale e diarrea, spesso frammista a sangue e a perdite mucose e dermatiteTermine generico per indicare un’infiammazione della pelle, non contagiosa. La pelle appare secca, gonfia e arrossata. Leggi atopica). La revisione è stata sollecitata dai risultati finali di uno studio clinico (studio A3921133) condotto con l’inibitore JAK Xeljanz (tofacitinib).
I risultati hanno mostrato che i pazienti che assumevano Xeljanz per l’artriteProcesso infiammatorio di una o più articolazioni Leggi reumatoide e che erano a rischio di malattie cardiache avevano maggiori probabilità di avere un grave problema cardiovascolare (come infarto, ictus o morte per malattie cardiovascolari) e avevano un rischio maggiore di sviluppare un tumore rispetto a quelli trattati con medicinali appartenenti alla classe degli inibitori del TNF-alfa [fattore di necrosi tumorale]. Inoltre, i risultati preliminari di uno studio osservazionale che ha coinvolto un altro inibitore della JAK, Olumiant (baricitinib), suggeriscono un aumento del rischio di gravi problemi cardiovascolari e tromboembolia venosa anche nei pazienti con artrite reumatoide trattati con Olumiant rispetto a quelli trattati con inibitori del TNF-alfa.
Nel trattamento dei disturbi infiammatori, Olumiant e altri inibitori JAK agiscono in modo simile a Xeljanz. Il PRAC eseguirà quindi una revisione per determinare se questi rischi sono associati a tutti gli inibitori JAK autorizzati nell’UE per il trattamento dei disturbi infiammatori e se le autorizzazioni all’immissione in commercio di questi medicinali debbano essere modificate.
FONTI
aifa.gov.it/-/ema-avvia-revisione-inibitori-janus-chinasi
aifa.gov.it/documents/20142/1621464/2022.02.11_com-EMA_EMA_avvia_revisione_inibitori_Janus_chinasi_IT.pdf
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Desai ha fatto eco alle raccomandazioni di molti dermatologi, consigliando ai medici di discutere i diversi tassi di assorbimento dei farmaci topici rispetto a quelli orali, soppesando i rischi e la ricompensa per il caso del singolo paziente, oltre a valutare l’efficacia e la sicurezza rispetto ad altre opzioni.
Sebbene gli inibitori della JAK siano promettenti, la FDA ha notato che le approvazioni finora sono “per alcuni pazienti che non hanno risposto o non possono tollerare 1 o più bloccanti del TNF [fattore di necrosi tumorale]”. Desai è d’accordo con questa posizione. “Se è all’inizio, userei ancora gli steroidi sistemici perché funzionano bene nella stabilizzazione del paziente”, ha detto a Dermatology Times®. “Probabilmente aspetterei a passare agli inibitori della JAK per un paziente con una malattia diffusa”.
Ci vorrà un po’ di tempo e più ricerca per definire meglio quando e come fare quel passaggio; quali pazienti sarebbero i migliori candidati per il passaggio; e come gestire il fatto che gli inibitori della JAK non sono approvati come trattamenti continui e a lungo termine. “Non abbiamo risposte a domande come queste in questo frangente”, ha detto Desai, “ma spero che vedremo presto dei dati”.
Desai sta anche osservando gli studi sulla fototerapia e i progressi dell’energia luminosa. “Vedremo continui miglioramenti nei dispositivi mirati”, ha previsto. “Alcuni degli studi più eccitanti coinvolgono lunghezze d’onda in UV-B. Queste sono lunghezze d’onda a banda stretta da 308 a 311 nm. Saremo in grado di concentrarci su una lesione e, potenzialmente, trattarla con una dispersione di raggi”.
Altri studi riguardo la risposta infiammatoria autoimmune sono in corso.
La fotoprotezione rimane una parte importante della prevenzione e della gestione dei disturbi pigmentari. Oltre a seguire i protocolli standard di fotoprotezione, Desai ha detto che i medici dovrebbero essere pronti a consigliare ai pazienti alternative come l’estratto orale o topico di Polypodium leucotomos, ricavato da felci native dell’America centrale e meridionale. Disponibile negli Stati Uniti dal 2006, questo nutraceutico ha fatto notizia più recentemente dopo che i risultati di uno studio del 2021 hanno mostrato risultati positivi per la riduzione dell’infiammazione e l’esercizio di effetti fotoprotettivi.
Andando avanti, Desai ha identificato i filtri solari con migliori bloccanti della luce visibile come un bisogno insoddisfatto. “L’ossido di ferro è il miglior filtro che abbiamo per bloccare la luce visibile”, ha detto. “Non possiamo concentrarci solo su UV-A e UV-B. Dobbiamo dare la priorità all’evoluzione delle creme solari con filtri sensoriali che bloccano la luce visibile, perché la luce visibile può innescare la produzione di melanina”.
Luke, professore associato e direttore del programma di residenza nel Dipartimento di Dermatologia presso la Loma Linda University in California, ha notato che le procedure estetiche come i nuovi tipi di peeling chimici, microneedling, e l’iniezione di plasma ricco di piastrine “sono stati tutti studiati e hanno risultati contrastanti”. I laser, in particolare i dispositivi tecnologici non ablativi frazionali e di superficie, possono giocare un ruolo nell’aumentare la letteratura sulle condizioni pigmentarie, ha detto. “Qualunque sia il dispositivo, i medici devono essere giudiziosi e usare le impostazioni più conservative del dispositivo quando si tratta di pazienti con pelle di colore”, ha aggiunto.
Le direzioni di ricerca che potrebbero aprire nuove opzioni includono ulteriori studi sugli inibitori che mirano alla tirosinasi e limitano la sintesi della melanina e le alternative all’idrochinone. “In termini di ciò che è nuovo e ciò che è prossimo, l’acido tranexamico topico e orale è davvero eccitante“, ha detto Luke.
Sia Desai che Luke hanno avvertito che anche con questa ondata di innovazione, il trattamento dei disturbi pigmentari riguarda la cura, non la guarigione. “Mentre questi progressi possono essere utili”, ha detto Luke, “è fondamentale per i pazienti capire che, anche con le prescrizioni mediche e le procedure estetiche, i disturbi pigmentari possono riaccendersi di tanto in tanto”.
Le informazioni contenute in questo articolo non devono in alcun modo sostituire il rapporto dottore-paziente; si raccomanda al contrario di chiedere il parere del proprio medico prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio o indicazione riportata.
Si dichiara che il presente messaggio è diramato nel rispetto delle linee guida inerenti l’applicazione degli art. 55-56-57 del Codice di Deontologia Medica.
Autore: Alessia Panizza
Revisione scientifica e correzione a cura del Dr. Roberto Cestari (medico chirurgo, Direttore Sanitario Biomedic Clinic & Research).
Adattamento e Pubblicazione a cura della Redazione del Biomedic Clinic & Research
dermatologytimes.com/view/new-drugs-devices-could-revolutionize-pigmentary-treatment
Desai S, Luke J. Pigmentary disorders. Fifth Annual Skin of Color Society Media Day; November 9, 2021; virtual.
Del Bino S, Duval C, Bernerd F. Clinical and biological characterization of skin pigmentation diversity and its consequences on UV impact. Int J Mol Sci. 2018;19(9):2668. doi:10.3390/ijms19092668
Pigmentation Disorders Treatment Market—Growth, Trends, COVID-19 Impact, and Forecasts (2021 – 2026). Research and Markets; July 2021. Accessed November 29, 2021. researchandmarkets.com/reports/4896190/pigmentation-disorders-treatment-market-growth
Recruiting, not yet recruiting, active not recruiting, enrolling by invitation studies/vitiligo. National Library of Medicine. Accessed November 30, 2021. clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=vitiligo&term
FDA requires warnings about increased risk of serious heart-related events, cancer, blood clots, and death for JAK inhibitors that treat certain chronic inflammatory conditions. FDA. Updated December 7, 2021. Accessed September 2, 2021. fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-warnings-about-increased-risk-serious-heart-related-events-cancer-blood-clots-and-death
Segars K, McCarver V, Miller RA. Dermatologic applications of Polypodium leucotomos: a literature review. J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(2):50-60.
