Nome e Cognome del bambino*

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Nome e Cognome del titolare della responsabilità genitoriale*

Sono già stato un paziente del BiomedicSono un nuovo paziente

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Sesso del bambino*
MF
Età del bambino*

Altezza del bambino*

Peso del bambino*

In vista di quali vaccinazioni è interessato al Programma?*

Tra quanto tempo sono previste?*

Ha già fatto delle vaccinazioni?*
SiNo

Il bambino ha qualche problematica fisica?*
SiNo

A quali dei seguenti programmi Pre e Post Vaccinazione è interessato?

Trattamento pre vaccinazione bambiniTrattamento post vaccinazione bambini

È attualmente in cura privatamente presso uno psichiatra o presso un centro psicosociale?*
SiNo

In passato è stato in cura privatamente presso uno psichiatra o presso un centro psicosociale?*
SiNo

Per cortesia segni eventuali prodotti che sta assumendo:*
FarmaciPsicofarmaciFitoterapiciOmeopaticiIntegratori alimentariAltri da menzionareNessuno

Se è in possesso di analisi o controlli medici relativi alle sue problematiche, la preghiamo di allegarli oppure di inviarli successivamente all'inoltro del presente modulo per e-mail all'indirizzo: assistenza@biomediccenter.com

Alleghi documenti

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