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Come ritiene la sua problematica?*
GraveFastidiosaNon grave

Ha già fatto trattamenti per la problematica?*
SiNo

Utilizza abitualmente prodotti cosmetici?*
SiNo

È attualmente in cura privatamente presso uno psichiatra o presso un centro psicosociale?*
SiNo

In passato è stato in cura privatamente presso uno psichiatra o presso un centro psicosociale?*
SiNo

Per cortesia segni eventuali prodotti che sta assumendo:*
FarmaciPsicofarmaciFitoterapiciOmeopaticiIntegratori alimentariAltri da menzionareNiente da menzionare

La preghiamo di allegare delle foto del suo inestetismo. Se è anche in possesso di analisi o controlli medici relativi alle sue problematiche, la preghiamo di allegarli oppure di inviarli successivamente all'inoltro del presente modulo per e-mail all'indirizzo: [email protected]

Alleghi documenti o foto

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